СИБР - от А до Я

Оглавление

Что такое СИБР
Клинические признаки
Осложнения
Причины возникновения СИБР
1. Дефицит выработки кислоты желудочного сока
1.1 Возраст
1.2 Helicobacter pylori
1.3 Прием медицинских препаратов
2. Нарушение перистальтики
3. Структурные нарушение желудочно кишечного тракта
3.1 Дивертикулы
3.2 Резекция илеоцекального клапана
4. Иммунодефицит
5. Старение
6. Глютеновая болезнь (целиакия)
7. Хроническая диарея
8. Другие причины возникновения СИБР
Как диагностировать СИБР?
Лечение
1. Антибиотики
2. Нутрицевтика и питание
2.1 Низкоуглеводная диета
2.2 Нутрицевтики

СИБР (синдром избыточного бактериального роста) - это чрезмерное разрастание бактерий в тонком кишечнике, превышающее 105- 106КОЕ/мл (исследование). Нормальное количество меньше 103КОЕ/мл.

Помимо абсолютного количества организмов важную роль в проявлении признаков и симптомов играет тип присутствующей микробной флоры (исследование). Например, микроорганизмы, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочечные жирные кислоты и газ, могут производить вздутие живота без диареи, потому что продукты метаболизма могут быть поглощены.

Симптомы СИБР неспецифичны, вздутие живота, боль в животе, диарея, усталость, слабость и др. Частота и выраженность симптомов отражает как степень бактериального перерастяжения, так и степень воспаления слизистой оболочки. Однако симптомы могут также отражать основную причину СИБР (например, дисмотильность тонкого кишечника). Другие симптомы могут отражать осложнения СИБР, включая мальабсорбцию, недостаточность питания и метаболические нарушения костной ткани (исследование).

Неспецифическая природа этих жалоб делает СИБР трудным для того чтобы различить клинически его от других заболевания, как СРК, непереносимость лактозы, или непереносимость фруктозы.

Может быть интересно:

Осложнения СИБР варьируют от легких, включая диарею и минимальную витаминную недостаточность, до тяжелых, включая мальабсорбцию и невропатию из-за жирорастворимой витаминной недостаточности. Пищевые последствия СИБР обусловлены нарушением пищеварения и мальабсорбцией питательных веществ в просвете кишечника. Последнее происходит вторично по отношению к микроскопическому повреждению слизистой оболочки тонкой кишки, что уменьшает абсорбционную способность микроворсинок.

СИБР развивается, когда нарушаются нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие популяции кишечных бактерий. Два процесса, которые наиболее часто предрасполагают к бактериальному росту, - это снижение секреции желудочной кислоты и дисмотированность тонкой кишки. Нарушения иммунной функции кишечника и анатомические аномалии желудочно-кишечного тракта также повышают вероятность развития СИБР.

Желудочная кислота подавляет рост бактерий, тем самым ограничивая количество бактерий в верхних отделах тонкой кишки. Из чего можно сделать вывод, что снижение выработки кислоты (гипохлоргидрия) является фактором риска развития СИБР. Дальше разберем в подпунктах, что может снижать выработку кислоты в нашем организме и вследствие чего служить провокатором развития СИБР.

Снижение выработки кислоты в желудке происходит на фоне старения организма. Чем старше мы, тем выше риск развития у нас СИБР. Подробнее фактор старения разберём ниже.

Наличие в организме бактерии Helicobacter pylori также вызывает снижение выработки кислоты в желудке. Интересно подметить, что бактериально избыточный рост может привести к ошибочной диагностике H. pylori с помощью тестирования на основе мочевины, учитывая наличие уреаз-положительных бактериальных штаммов (исследование).

(Блокаторы рецепторов гистамина 2 типа H2RAs, ингибирование протонной помпы (ИПП), Омепразол, Циметидин.)

Применение блокаторов рецепторов гистамина 2 типа (H2RAs) или ингибиторов протонной помпы (ИПП) может предрасполагать к развитию СИБР, хотя в опубликованной литературе встречаются противоречивые результаты.

Лечение с помощью H2RAs привело к СИБР у 18 взрослых пациентов, измеренных с помощью дыхательных тестов желчной кислоты.

Исследование 47 амбулаторных пациентов, получавших Омепразол (20 мг / сут) или Циметидин (800 мг/сут), показало, что бактериальный избыточный рост присутствовал у 53% пациентов, получавших Омепразол, по сравнению с 17%, получавших Циметидин. У 20 пациентов, получавших Омепразол в течение 4 недель, наблюдалось значительное увеличение количества бактерий в двенадцатиперстной кишке (по сравнению с исходным уровнем).

Нарушение перистальтики желудка может привести к СИБР из-за застоя пищи и бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Нарушения моторики тонкой кишки также предрасполагают к развитию СИБР, поскольку бактерии не могут быть эффективно выведены из проксимального отдела кишечника в толстую кишку. Другие состояния, влияющие на моторику тонкой кишки, которые предрасполагают пациентов к развитию СИБР, представлены ниже.

Структурные аномалии в желудочно-кишечном тракте обеспечивают идеальную среду для избыточного роста бактерий. Операции на желудочно-кишечном тракте, создающие слепую петлю (например, процедура Бильрот 2 (разновидность резекции желудка) или анастомоз Roux-en-Y (операция, уменьшающая объем желудка и разделяющая тонкую кишку на два параллельно идущих участка) (Рис. 1 и Рис. 2) предрасполагают к бактериальному застою и избыточному росту (исследование). Пациенты, перенесшие тонкокишечное шунтирование, наложения однорядного эвертированного анастомоза по типу "конец в конец" или создание дистального подвздошного мешка Коха, также подвержены риску развития СИБР.

Дивертикулы тонкой кишки встречаются примерно у 1-6% населения, что основано на исследованиях при вскрытии и различных рентгенологических исследованиях.

Они, как правило, случайные, бессимптомные и небольшие по размеру (исследование) однако большие дивертикулы двенадцатиперстной кишки и тощей кишки могут содержать бактерии и приводить к симптомам СИБР.

Стриктуры тонкой кишки, которые могут развиться после операции или после облучения, в сочетании с болезнью Крона, также предрасполагают к развитию СИБР (исследование).

Резекция илеоцекального клапана увеличивает риск развития СИБР, потому что перемещение бактерий из толстой кишки в тонкую кишку теперь может легко произойти. В одном из исследований пациентов с болезнью Крона было установлено, что резекция илеоцекального клапана значительно увеличила распространенность СИБР с 18% до 30%.

У пациентов с СИБР чаще наблюдались нарушения иммунитета слизистой оболочки кишечника (что подтверждается повышенными концентрациями люминального иммуноглобулина А [IgA] и количеством плазматических клеток lamina propria IgA) (исследование), а пациенты с дефицитом гуморального или клеточного иммунитета, по-видимому, не предрасположены к СИБР, так как у них нормальная микрофлора кишечника (исследование).

В одном из исследований с использованием глюкозного дыхательного теста, обнаружилось, что 33% инвалидов старшего возраста имели СИБР. Другие исследования, также используя глюкозный дыхательный тест, показали, что 15,6% пожилых, не госпитализированных людей имели СИБР. В аналогичных исследованиях были получены схожие цифры (14,5%).

Считается, что СИБР развивается у пожилых людей из-за возрастного снижения моторики желудочно-кишечного тракта, но большинство не показали значительного снижения моторики ЖКТ с возрастом (исследование).

Из этого можно сделать вывод, что скорее всего, свою роль играют и другие патофизиологические процессы, в том числе прием лекарственных препаратов и средства, замедляющие моторику ЖКТ, снижение подвижности, возникновение новых заболеваний (например, диабета), изменения в питании, приводящие к недоеданию, а также изменения иммунной функции кишечника.

Целиакия может нарушать моторику кишечника, приводя к дисмотивации тонкой кишки. Исследование 15 пациентов с целиакией со стойкими симптомами, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты, показало, что 66% имели бактериальный избыточный рост при дыхательном тестировании на лактулозу. Все эти пациенты отметили исчезновение своих симптомов после лечения от избыточного бактериального роста. Т.е. при наличии СИБР может возникнуть непереносимость глютена, равно как и наоборот.

В исследованиях где принимало участие 87 человек с хронической диарей было установлено, что СИБР присутствовал у 33% пациентов.

Основной способ клинической диагностики СИБР — дыхательный водородный тест. В процессе данного анализа пациент принимает внутрь дозу глюкозы или лактулозы, а затем выдыхает в сборный мешок каждые 20 минут для измерения содержания водорода и метана. Обычно эти газы содержатся в небольших количествах в выдыхаемом воздухе, но при наличии СИБР их содержание может быть достаточно высоким. Из двух сахаров, используемых для проведения анализа, глюкоза обычно дает более значимые результаты, но позволяет проанализировать избыточный бактериальный рост только в первом сегменте тонкого кишечника. Лактулоза — это более полезное средство в тех случаях, когда избыточный рост происходит в подвздошной кишке — последнем сегменте тонкого кишечника.

Лечение СИБР преследует 3 цели:

1. Устранение первопричины возникновения заболевания.
2. Соблюдение правильной диеты.
3. Устранение избыточного роста бактери

Можно выделить два метода лечения:

Разберём подробно каждый из них.

Может быть интересно:

Основой лечения СИБР остается антибиотикотерапия. Антибиотики уменьшают или устраняют бактериальную перегрузку и обращают вспять воспаление слизистой оболочки, связанное с избыточным ростом и мальабсорбцией.

Однако, такой подход достаточно проблематичен, так как очень часто возникают побочные эффекты от приема антибиотиков и многие бактерии резистентны к ним.

В идеале подбор антибиотика должен осуществляться после бактериологического посева и определения чувствительности микроорганизма к антибиотику. Т.е. определить, какие именно бактерии находятся у вас в тонком кишечнике и подобрать к ним антибиотик. Но данный метод затруднен, ввиду того, что до тонкого кишечника сложно добраться. Поэтому лечение направляется на бактерии, которые вероятно находятся у пациента в тонком кишечнике.

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии неизвестна, и в большинстве исследований использовался 7 - 10-дневный курс. Некоторые исследования включали циклические режимы антибиотиков (например, 10 дней в месяц), хотя нет никаких данных, подтверждающих этот подход как более эффективный, чем один курс. Наконец, общепринятая практика повторного использования антибиотиков для повышения эффективности лечения и снижения резистентности не изучалась.

Чаще всего используются такие антибиотики: амоксициллин, ципрофлоксацин, доксициклин, рифаксимин и метронидазол. После проведенных исследований при приеме антибиотиков показатель бактерий при дыхательном тесте действительно уменьшился, но боли в животе, диарея, запоры не проходили.

Чаще всего лечение при СИБР включает в себя низкоуглеводную диету в сочетании со стратегией борьбы с излишним бактериальным ростом.

Диету с низким содержанием FODMAP чаще всего используют в качестве дополнительного пищевого способа лечения.

FODMAP — это короткоцепочные углеводы (олигосахариды) и сахара, которые ферментируются кишечными бактериями, выделяя большое количество газов, таких как водород и углекислый газ, соответственно вызывая вздутие живота.

Источники FODMAP — это большинство бобовых, овощей, фруктов и зерновых культур.

В рамках естественного подхода основное внимание уделяется борьбе с излишним бактериальным ростом путем восстановления надлежащего функционирования защитных барьеров (слизистой оболочки кишечника, нормальной кислотности) от СИБР или использования стратегии приема добавок, предназначенной для аналогичных эффектов.

Вместо антибиотиков применяем кишечные антисептики (Альфа-Нормикс, Макмирорр, Эрсефурил), а также бактериофаги (Интести, Секстафаг). Плюсы их использования в том, что они не всасываются в кровь и действуют только в просвете кишечника.

При сниженной кислотности желудка используется соляная кислота (HCl). Также для восстановления функционирования защитных барьеров используются заместительная терапия, пищеварительные ферменты и травяные действующие вещества, которые способствуют желчным выделениям и перистальтике кишечника (например, берберин, имбирь, артишок, расторопша пятнистая и другие холеретики).

Отметим, что полезно использовать природные препараты для уменьшения избыточного роста бактерий. Главными среди этих препаратов являются пищеварительные ферменты, берберин и масло перечной мяты с энтеропокрытием.